Početna > Istrage > Pad-zrakoplova-Lake-LA-4-200-Resnik-25-06-2015

Pad zrakoplova Lake LA-4-200 - Resnik, 25.06.2015.

Ukratko

Dana 25.06.2015. godine zatraženo je od Zračne luke Split premještanje predmetnog zrakoplova sa stajanke generalne avijacije na drugu parkirnu poziciju u istoj zračnoj luci. U 17:34 LT tri osobe poletjele su predmetnim zrakoplovom iz Zračne luke Split s namjerom izvođenja četiri školska kruga s produžavanjem. Predmetni zrakoplov bio je amfibija, dakle sposoban za slijetanje kako na aerodromske piste, tako i na vodene površine.

Ubrzo nakon polijetanja pojavili su se problemi s motorom i zrakoplov je ostao bez pogona.

Nakon gašenja motora, pilot je prvo usmjerio zrakoplov prema aerodromu, a zatim prema moru. Uzavršnom dijelu prilaza morskoj površini, zrakoplov više nije imao dovoljno visine da preleti prepreke na obali. Udario je u krov zgrade na obali i srušio se u plitko more uz obalu.

U avionu su se nalazile tri osobe. Jedna je osoba nakon nesreće prevezena u bolnicu u teškom stanju i preživjela je, dok su dvije osobe smrtno stradale. Sve tri osobe bile su piloti s velikim letačkim iskustvom. Avion je u nesreći potpuno uništen, a na mjestu nesreće nastala je i manja treća materijalna šteta.

Predmetni zrakoplov bio je u vlasništvu tvrtke 'Europski obalni avioprijevoznik d.o.o.' (European Coastal Airlines, u daljnjem tekstu ECA) koja je ujedno bila i operator.

Prilikom pregleda zrakoplova i motora nakon nesreće, u filterima goriva i rezervoaru pronađena je znatna količina nečistoća koja je vrlo vjerojatno omela protok goriva i uzrokovala prestanak rada motora.

Istragom su utvrđeni neposredni uzroci ove nesreće - prestanak rada motora i neodgovarajuća reakcija pilota u toj situaciji. Uočeni kontributivni čimbenici su propusti u održavanju zrakoplova, neosposobljenost pilota za slijetanje na vodenu površinu, nedovoljno poznavanje tipa zrakoplova te kompanijska kultura.

AIN je, u skladu sa zaključcima i spoznajama do kojih se došlo u istrazi, izdala sigurnosne preporuke tvrtki ECA, Zračnoj luci Split i Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo.


Sigurnosne preporuke


Preporuke tvrtki ECA

Obzirom na saznanja proizašla iz predmetne istrage, AIN daje tvrtki ECA slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-03/2018: Tvrtka ECA trebala bi, provođenjem odgovarajućeg nadzora nad obavljanjem letačkih operacija, osigurati da se letačke operacije obavljaju u skladu s propisanim postupcima, procedurama te odobrenim priručnicima tvrtke kako bi se kvaliteta spomenutih operacija podigla na zadovoljavajuću razinu.

AIN04-SR-04/2018: Tvrtka ECA trebala bi, za slučajeve postupaka koji nisu letačke operacije (npr. premještanje zrakoplova voženjem po manevarskim površinama i bez polijetanja), razraditi i u Operativnom priručniku definirati provođenja takvih postupaka. Ukoliko je moguće, komunikacija između nalogodavca i izvršitelja navedenih postupaka trebala bi biti popraćena pismenim tragom, npr. e-mailom kao oblikom brze i jednostavne pismene komunikacije.

AIN04-SR-05/2018: Tvrtka ECA trebala bi, provođenjem odgovarajućeg nadzora nad svojom CAMO organizacijom, osigurati da se kvaliteta održavanja zrakoplova iz flote ECA podigne na zadovoljavajuću razinu.

AIN04-SR-06/2018: Tvrtka ECA trebala bi osigurati da letačko osoblje koje provodi letačke operacije zrakoplovima tvrtke, obavi sva potrebna i propisana osposobljavanja za vršenje letačkih operacija zrakoplovima na kojima će letjeti za potrebe tvrtke ECA.

AIN04-SR-07/2018: Tvrtka ECA trebala bi, poštujući obavezu izvješćivanja i načela kulture pravičnosti (just culture), podržati nastojanja svojih zaposlenika u pogledu izvješćivanja o događajima koji ugrožavaju sigurnost zračnog prometa.


Preporuke Zračnoj luci Split

Prema saznanjima dobivenim u predmetnoj istrazi, proizlazi da postupak premještanja zrakoplova unutar same zračne luke nije razrađen i dokumentiran kroz Operativne priručnike Zračne luke Split. Također, uočljivo je da SMS sustav i menadžment Zračne luke Split nisu dovoljno dobro upoznati sa zakonom propisanim obavezama o davanju informacija prema AIN, a u svrhu provođenja sigurnosne istrage.

Stoga, iako navedene spoznaje nisu imale izravnog utjecaja na predmetnu nesreću, AIN je uočila mogućnosti za određena poboljšanja te daje Zračnoj luci Split slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-08/2018: Zračna luka Split trebala bi uvesti sustav koji će pismenim tragom podržati određene operacije zrakoplova na zračnoj luci, poput premještaja zrakoplova ili sličnih radnji. U tu svrhu moguće je koristiti npr. e-mail, kao brz i jednostavan način pismene komunikacije. Spomenuti sustav trebao bi biti razrađen i definiran u odgovarajućem Operativnom priručniku Zračne luke Split.

AIN04-SR-09/2018: SMS sustav, kao i menadžment Zračne luke Split, trebao bi se upoznati sa zakonom propisanim obavezama davanja informacija u svrhu sigurnosne istrage te osigurati da se iste dostave na zahtjev tijela zaduženog i ovlaštenog za provođenje sigurnosnih istraga.


Preporuke Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo

Obzirom na spoznaje proizašle iz predmetne istrage, AIN Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo daje slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-10/2018: Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi temeljiti intenzitet nadzora operatora na temelju procjene rizika (Risk based approach), uzimajući u obzir relevantne faktore poput uvođenja novog tipa zrakoplova u operacije, uvjete u kojima operator operira, vrstu operacija i slično.

AIN04-SR-11/2018: Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi poduprijeti izmjene i dopune Operativnog priručnika koje bi Zračna luka Split trebala provesti u skladu s preporukom AIN04-SR-08/2018.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

25.06.2015.  

29.10.2018.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje