Početna > Istrage > Gubitak-napajanja-nove-zgrade-HKZP-a--HKZP-Zagreb-30-07-2014

Gubitak napajanja nove zgrade HKZP-a. - HKZP, Zagreb, 30.07.2014.

Ukratko

Dana 30. srpnja nakon intenzivnog razdoblja padalina, kada je u kratkom vremenu od 32 minute palo približno 53 l/m2 kiše, došlo je do nakupljanja vode na površinama objekata HKZP-a, uključujući: parkiralište, dvorišni prostor, prometnice te prilaznu rampu vanjskog ulaza u strojarnicu klimatizacije koja se nalazi u podrumu nove zgrade HKZP-a. Uslijedilo je popuštanje protu-poplavne vodene barijere koje je uzrokovalo prodor iznimne količine vode iz dvorišnog dijela niz prilaznu rampu prema podrumskim prostorijama u kojim se nalaze administrativni prostori nove zgrade HKZP-a i strojarnici. Zbog navedenog je nastao udarni val koji je probio vrata strojarnice pa je voda počela nadirati u podrumske prostorije.

Preko 112 upućen je poziv koji je prespojen na JVP Velika Gorica i drugi poziv prema vatrogasnoj postrojbi ZLZ, koja nije izašla na intervenciju zauzeta vlastitim intervencijama. Voda je i dalje prodirala velikim intenzitetom te je u podrumskoj prostoriji, UPS-DC, došla do nivoa od 3-5 cm, dok je u donjem dijelu strojarnice razina vode iznosila i do 70 cm. Nakon 17 minuta JVP Velika Gorica je stigla na intervenciju.

U nastalim okolnostima RZTS donosi odluku o isključenju UPS sustava iz operativnog rada, međutim ta aktivnost nije usklađena sa SUP, a iz razgovora između CNU i SUP neposredno prije isključenja UPS-ova SUP je informiran da neće ostati bez napajanja. Sve manipulacije i isključivanja uređaja za napajanje, provođeni su unatoč neposrednoj opasnosti po život RZTS i DEEK.

Suočeni sa visoko stresnom situacijom u kojoj se RZTS, CNU ZTS Zagreb i SUP-u OKZP Zagreb do sad nisu nalazili, niti su za nju bilu uvježbani, izostala je valjana i pravovremena suradnja koja je mogla spriječiti nekontrolirani prekid napajanja većine tehničkih sustava u OKZP: CroATMS_C, VRRS, ARES, MUX HKZP, ARTAS, AFTN, AIDB, FAMA.

U trenutku gašenja UPS-ova i prestanka rada uređaja, u OKZP-u Zagreb bilo je otvoreno 8 sektora u konfiguraciji „8T“ na kojima je radilo 16 kontrolora zračnog prometa. Prema podacima sa FMP-a u zračnom prostoru pod nadležnošću OKZP Zagreb u trenutku otkaza sustava bilo je ukupno 42 zrakoplova te 7 zrakoplova u zračnom prostoru u nadležnosti Podružnica. U prostoru TMA i CTR Zagreb zbog izrazito lošeg vremena obustavljena su sva polijetanja, a od dva zrakoplova u dolasku jedan je poslan na alternaciju Pula. Zbog složene meteorološke situacije izdano je 14 SIGMET upozorenja i pravovremeno su uvedene regulacije prometa što je znatno umanjilo satno opterećenje u trenutku gubitka uređaja.

U isto vrijeme odvijala se i smjena djelatnika KZP, pa dio djelatnika, koji je došao u popodnevnu smjenu nije mogao ući u zgradu HKZP-a kroz glavna ulazna vrata jer se radi nestanka električne energije nisu mogla otvoriti. Rukovoditelj OKZP-a i CESUP obišli su sektore i upozorili kontrolore da povećaju separaciju između zrakoplova prilikom razdvajanja. Poučen prijašnjim iskustvima CESUP je prethodno obavijestio pojedine sektore o mogućim implikacijama u slučaju da dođe do poplave u strojarnici. Informacija koju su prenijeli kolegama na sektorima bila je ključna za rješavanje potencijalnih konfliktnih prometnih situacija na sektorima.

Na sektoru „HW“ u trenutku nestanka radarske slike i radio-komunikacije ostao je neriješen potencijalni konflikt između 2 zrakoplova unutar zračnog prostora BiH te između 2 zrakoplova koji su zbog obilaženja „lošeg“ vremena znatno odstupili od planirane rute te naknadno nakon prestanka pružanja usluge KZP,postali potencijalni konfliktni promet. U zračnom prostoru TMA/CTR Zagreb nisu zabilježene konfliktne situacije kao ni u zračnom prostoru pod nadležnošću Podružnica.

Po dolasku tri vatrogasna vozila uključeno je pet pumpi za vodu, te je nakon kratkog vremena i tendencije pada razine vode u prostoriji UPS-DC pokrenuto ponovno uključenje UPS napajanje sustava.

Istraga je utvrdila neposredni uzrok ovog događaja: neadekvatnu manipulaciju sa sustavom besprekidnog napajanja u sprezi s nedovoljnom koordinacijom i nepreciznom komunikacijom u ključnim trenutcima, koja je uzrokovala nenajavljeni prekid napajanja većine operativnih sustava, odnosno potpunu nemogućnost pružanja sigurnih ATM usluga.

Okolnosti koje su prethodile i u daljnjem nepovoljnom slijedu uzrokovale nemogućnosti pružanja sigurnih ATM usluga su: poplava prostorija u novoj zgradi HKZP-a u kojima se nalazi elektroenergetsko postrojenje, uslijed olujnog nevremena s velikom količinom oborina koju sustav za odvodnju vode nove zgrade HKZP-a nije mogao efikasno odvesti.

Iako je ispad sustava u nastalim okolnostima uzrokovan ljudskom pogreškom, istraga je potvrdila sustavne nedostatke, od kojih neki postoje u organizaciji i duži niz godina, a čije rješavanje može značajno povećati razinu sigurnosti u ovakvim ili sličnim kritičnim situacijama:

  • Od strane nadležnih tijela nije potvrđen popis kritične infrastrukture HKZP, nije se pristupilo izradi sigurnosnog plana kritične infrastrukture i sigurnosni (security) koordinator za pojedine dijelove nacionalne kritične infrastrukture kojom upravlja HKZP nije određen,
  • Nije provedena sigurnosna procjena zgrade (safety assesment),
  • Postupak koji opisuje postupanje u slučaju elementarnih nepogoda je neadekvatan, a Fallback i Service continuity način rada sustava za situaciju ovog tipa nije definiran,
  • Odvodnja oborinskih voda je neodgovarajuća i nameće se izrada odgovarajuće studije odvodnje.,
  • Odaziv vatrogasaca nije konzistentan ozbiljnosti situacije, niti je bio odgovarajuće propisan.,
  • Ostali organizacijski nedostatci: nedostatan i nedjelotvoran komunikacija/postupak između DEEK i CNU/D, nema telefona u sobi UPS-DC, na više sustava i uređaja je primijećen rad bez vremenske sinkronizacije, nejasnoće oko odgovornosti za održavanja zgrade, ključ razvodnog ormara UPS nalazio se na drugom kraju zgrade.

Sigurnosne preporuke

AIN04_SR_ 02-2015: U skladu sa Zakonom o kritičnim infrastrukturama (NN. 56/13) i Odlukom Vlade Republike Hrvatske o određivanju sektora iz kojih središnja tijela državne uprave identificiraju nacionalne kritične infrastrukture na prijedlog nadležnog tijela državne uprave te liste redoslijeda sektora kritičnih infrastruktura (NN. 108/13), te prijedlogom Registra kritičnih vrijednosti i Pregledom kritičnih infrastruktura HKZP, od strane nadležnih tijela provesti postupak za potvrđivanje popisa kritične infrastrukture HKZP.

AIN04_SR_ 03-2015: U skladu sa Zakonom o kritičnim infrastrukturama (NN. 56/13) izraditi Sigurnosni plan kritične infrastrukture i imenovati Sigurnosnog koordinatora za pojedine dijelove Nacionalne kritične infrastrukture kojom upravlja HKZP.

AIN04_SR_ 04-2015: Izraditi programe i uputa za održavanje objekata i pripadajuće infrastrukture HKZP-a koji nedostaju, napraviti reviziju svih postupaka i uputa koje se odnose na održavanje zgrade i odvodnje te jasno definirati odgovorne osobe i njihovu raspoloživost. Planovima obuhvatiti sigurnosnu procjenu zgrade, sustav veza, rekonstrukciju odvodnje oborinskih voda te izradu studije odvodnje prema potrebi.

AIN04_SR_ 05-2015: Dopuniti i revidirati plan za krizne situacije sukladno uočenim nedostacima tijekom i nakon događaja, kojim obuhvatiti: minimum funkcijskih zahtjeva za sva operativna radna mjesta obzirom na neprekinutost rada, izradu OPS modela rada u slučaju kritične situacije (elementarne nepogode), poboljšanje komunikacije između tehnike i operative te ograničenja ulaska u operativne prostorije neovlaštenim osobama.

AIN04_SR_ 06-2015: Započeti s uvođenjem kontinuiranog anti-stres programa i programa adekvatne psihološke intervencije u kriznim situacijama – CISM, angažiranjem stručnjaka psihologa. Navedenim programom prema potrebi obuhvatiti i tehničko osoblje HKZP.

AIN04_SR_ 07-2015: Provesti radionicu na temu „Postupanje u kriznim situacijama HKZP“, kojom obuhvatiti iskustva i naučene lekcije iz ovog događaja, za tehničko i operativno osoblje HKZP. U radionicu odgovarajuće uključiti infrastrukturu i osoblje ZMiN pod nadležnošću MORH. Redovito uvježbavati propisane postupke.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

30.07.2014.  

01.06.2015.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje