Početna > Istrage > Izbjegnut-sudar-vlakova-Dugo-Selo-22-06-2014

Izbjegnut sudar vlakova - Dugo Selo, 22.06.2014.

Ukratko

Dana 22.06.2014. godine oko 21:20 h, na pruzi M102 Zagreb Glavni Kolodvor-Dugo Selo, neposredno na izlasku iz kolodvora Dugo Selo u smjeru Zagreba, izbjegnut je sudar vlaka broj 782, koji je krenuo iz kolodvora Dugo Selu smjeru Sesveta po nepravilnom kolosijeku, i vlaka broj 8087 koji je stajao na ulaznom signalu „C“ kolodvora Dugo Selo, a dolazio je iz smjera Sesveta po istome kolosijeku (poglavlje 8.5.1).

Na navedenoj pruzi su se od 13.06.2014. godine odvijali radovi remonta pruge, zbog čega je bio zatvoren desni (sjeverni) kolosijek pruge između kolodvora Dugo Selo i Sesvete, tako da se je kompletan promet odvijao jednokolosiječno po lijevom (južnom) kolosijeku (Poglavlje 8.5.1)

Budući da za vožnju nepravilnim kolosijekom ne vrijedi svjetlosna signalizacija, strojovođa prilikom takve vožnje prije kretanja iz kolodvora mora od prometnika dobiti pisani putni nalog. Kada isti potpišu nalog, vlak može nastaviti s vožnjom nepravilnim kolosijekom. Strojovođa vlaka broj 782 je od vanjskog prometnika kolodvora Dugo Selo dobio pisani nalog za vožnju po nepravilnom kolosijeku i signalni znak „polazak“ , te je stoga pokrenuo vlak broj 782 iz kolodvora Dugo Selo prema Sesvetama. U isto vrijeme predmetni pružni kolosijek bio zauzet vlakom broj 8087 iz suprotnog smjera. Strojovođa vlaka broj 782 je ubrzo nakon pokretanja dobio nalog da zaustavi vlak. Udaljenost između zaustavljenih vlakova je iznosila 350m (poglavlje 7.1).

Kao posljedica događaja nije nastala direktna materijalna šteta.

U ovoj nesreći nije bilo ozlijeđenih osoba.

Izravni uzrok ovog događaja je otpremanje vlaka 782 na vožnju po nepravilnom kolosijeku bez prethodno osiguranih uvjeta za sigurnu otpremu sukladno odredbama Pravilnika o načinu i uvjetima za obavljanje sigurnog tijeka željezničkog prometa (poglavlje 8.7).

Čimbenici koji su pridonijeli ovoj nesreći su:

  • Povećan radni napor prometnog osoblja (poglavlje 8.1),
  • Neprovjeravanje oznaka o zauzetosti pružnog kolosijeka na kolodvorskoj postavnici u oba susjedna kolodvora (poglavlje 8.1),
  • Organizacija prometa na pruzi između kolodvora Sesvete i Dugo Selo (poglavlje 8.5.1),
  • Povećan obujam željezničkog prometa između kolodvora Sesvete i Dugo Selo (poglavlje 8.1).

Temeljni uzrok ovog događaja je nepridržavanje procedura prijema i otpremanja vlakova sukladno odredbama Prometnog pravilnika Hrvatskih Željeznica (poglavlje 8.7).

Organizacijski uzrok: Upravitelj infrastrukture unutar svog sustava upravljanja sigurnošću nije izgradio sustav kojim bi se uzeo u obzir utjecaj ljudskog čimbenika tj. da se ljudske sposobnosti i ograničenja na performanse zaposlenika uzmu u obzir primjenom priznatih metoda iz područja koja se bave utjecajem ljudskog čimbenika na obavljanje radnih zadataka i sigurnost (poglavlje 8.5.2).

Sigurnosna preporuka:

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava i sprječavanja budućih incidenata izdaje sigurnosnu preporuku Agenciji za sigurnost željezničkog prometa.

SP 3/15: Upravitelj infrastrukture trebao bi kroz sustav upravljanja sigurnošću osigurati da se ljudske sposobnosti i ograničenja, te utjecaj istih na performanse zaposlenika uzmu u obzir primjenom priznatih metoda iz područja koja se bave utjecajem ljudskog čimbenika na obavljanje radnih zadataka i sigurnost (poglavlja 8.5.2 i 8.6).


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

22.06.2014.  

23.10.2015.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje